项小平医生的科普号

*肩膀痛≠肩周炎 有一组调查数据显示，60%的肩膀痛是由于肩袖损伤引起的；25%是肩峰下撞击症；10%是肩关节不稳引起的；还有5%是其他原因，包括粘连性关节囊炎、冈上肌钙化炎、肩锁关节炎等。其中，粘连性关节囊炎才是我们经常挂在嘴边的“肩周炎”，它引起肩膀痛的原因只占2—5%。 *肩周炎，又名冻结肩、漏肩风、五十肩等，它是一种肩关节周围软组织的无菌性炎症。本病发生年龄多在50岁左右，是老年人常见病、多发病，女性稍高于男性。 疼痛；早期肩周周围疼痛，牵涉到上臂及前臂很多病人于夜间疼痛加剧，以致不能入睡。 活动受限；后期主要是关节周围软组织产生粘连，外展、外旋、后伸活动受限，由此而影响日常工作，甚至洗脸、梳头也感困难。 其他表现；患病久者，出现肩部肌肉萎缩。 *急性期；冻结进行期，以疼痛为主，疼痛剧烈，肌肉痉挛，夜间症状加重， 慢性期；疼痛减轻，挛缩和关节运动障碍逐渐明显，肩肱关节各方向活动明显受限，关节僵硬呈冻结状态， 后期；肌肉萎缩 *病因 劳损退变；引起冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、旋转腱袖损伤、肱二头肌腱炎、关节囊炎引起关节囊的慢性炎症、粘连。 急性创伤；肩部挫伤、肩关节脱位、肱骨外科颈骨折，局部出现炎性、 渗出、疼痛肌肉痉挛 、肩关节囊和周围软组织粘连 、关节冻结 上肢固定；过久、血液循环不良、淋巴回流受阻、炎性渗出淤积纤维素沉着、粘连形成、关节囊挛缩，软组织粘连。 *检查 X线平片；该检查简单方便，费用较低。约1/3的病例可以通过X线平片检查确诊 肩胛骨侧位片；可以了解肩峰的形状、是否有骨赘生成、喙肩下穹隆大小等，因而对诊断肩峰下撞击综合征有特殊意义。 X线平片；排除肿瘤、化脓性关节炎、骨关节炎、结核感染等许多疾病。 磁共振成像；准确性最高的方法，清晰的磁共振成像检查可以准确显示肩袖撕裂的部位、程度，是否存在退变，退变的程度怎样等。并能了解关节囊的厚度及其含水量，可以了解其慢性炎症的情况。 肩关节造影；关节腔注入造影剂后拍摄X线平片，以定位肩部疾病的辅助方法。 肌电图；对麻痹所造成的肩关节不稳定有诊断价值，对特发性肩松动症及其肩袖间隙分裂有一定的参考价值。对颈源型肩周炎、神经根病变所致的肩部疾病的诊断，肌电图有一定的帮助。 *鉴别诊断 椎管内肿瘤：椎管内肿瘤压迫脊髓或者神经可引起相应神经支配区的持续疼痛，并且疼痛与体位无关，同时有肿瘤恶异质，如体重下降、消瘦等症状。颈椎MR检查可见椎管内占位。 肩-手综合征：肩-手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征，表现为肩手痛，手指肿胀，僵直，皮肤亮、薄，干燥或多汗，肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。 心绞痛；发生的牵涉痛可出现在左肩部或左臂内侧，时被误诊为肩周炎。但心绞痛的疼痛呈间歇性发作，有一定的诱发因素，常在劳动、兴奋、受寒或者饱食后发生，疼痛程度剧烈，疼痛的性质多为压榨性或者窒息性，每次发作为3-5分钟，休息或给予硝酸甘油可以缓解疼痛。在左肩部没有压痛点，一般不会引起肩关节活动受限，心电图和内科检查可以明确诊断。心电图可出现典型的ST段压低及T波的减低。 胆囊炎胆结石；疼痛常可牵涉到右肩部，因而可能被诊为右肩肩周炎。胆囊炎、胆石症的疼痛非常剧烈，为绞痛，有诱发因素，如吃油腻食物等，伴有胃肠反应，在右肩没有压痛点，同样不会影响右肩关节的活动。B超、CT和内科检查也可帮助鉴别 肺癌；肩部压痛大多不明显。一般无关节运动功能障碍。游巴结肿大。颈部或锁骨上淋巴肿大，甚至出现脸部水肿、上胸臂静脉怒张等上腔静脉综合征的症状。呼吸道症状。咳嗽、咯血等。肺部检查。胸片、支气管镜、CT等可确诊 *治疗 早期；解除疼痛为主，预防肩关节功能障碍。 冻结期；，肩关节松解治疗，以恢复关节功能障碍为目的。 恢复期；功能锻炼、恢复肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到肩关节功能的完全恢复。 常规辩证治疗 初诊：关节腔内注射；局部阻滞；口服消炎镇痛药、肌松剂 复诊：行发散式冲击波治疗；关节腔内注射玻璃酸钠。 疼痛基本消失，如功能活动仍有受限；行肩关节松解治疗 *肩周炎康复操 爬墙。病人面墙而立，双手沿墙壁慢慢向上爬直至最高限度，缓缓放下，反复10次。 抱头。病人靠墙而立，双手交叉抱颈部，做双上肢外展、内收，动作各10次。 摸耳。病人双手由下向上摸对侧耳朵，反复10次。 背手。患侧手臂后背，以健侧手努力向上拉10次。

10月19疼痛科门诊咨询活动期待中

病例 张某，女，50岁。2019年3月来我院初诊。 *主诉：右肩部疼痛3月余，中西医药治疗效不显，近半月右肩疼痛加重，不能抬举，活动困难，阴寒风冷痛剧，夜间痛。不能入睡。 肩关节X 片（院外）未见明显骨折及脱位 *专科检查： VAS评分：6分。颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度正常，颈肌触及条索状硬物。棘间及棘突压痛（+），椎旁压痛（+），双侧冈上肌压痛（-），双侧冈下肌压痛（-），叩顶试验（-），引颈试验（+），双侧臂丛牵拉试验（-）， 右侧肩关节肱二头肌长头处压痛（+），右侧三角肌压痛（-），右侧肩胛骨内外侧缘压痛（+），肩胛骨下角向内上移动。左侧（-），右肩活动度：前屈80°，后伸5°，内收30°， 外展上举60°， 搭肩试验（+），摸耳试验（+）。右上肢感觉减退，双上肢肌力及末梢血运正常，双侧霍夫曼征（-），生理反射存在，病理反射未引出。 *诊断：右肩周炎（内移型）。 *治疗方法 手法治疗 根据东南大学附属中大医院张朝纯主任医师的经验，按外移型和内移型分别论治。 前锯肌型和斜方肌型 斜方肌型 手法调整，松解斜方肌上部及下部肌纤维起止点，即用拇指推压同侧上项线、枕外隆凸 及胸椎6-12棘突部分和手法放松肩胛冈上、冈下，肩峰、锁骨外侧、肩胛冈内下部分。 前锯肌型 同侧颈4-6棘间，椎旁阻滞，手法调整，推压同侧颈椎4-6棘突及椎旁肌肉，理顺、放松前锯肌即可。 初诊：关节腔内注射；局部阻滞；手法调整 复诊：关节腔内注射玻璃酸钠；发散式冲击波治疗；关节松动手法 治疗2次疼痛基本消失，功能活动基本正常。 *体会 根据肩周炎的发病原因，探讨治疗方法, 治疗冻结肩的首要目的是恢复肩关节的正常功能。故纠正肩胛骨的正常解剖位置是关键。 肩部功能活动是肩锁，胸锁，肩胛胸壁，盂肱四关节协同作用的结果。 由于解剖因素；随着年龄的增长，固定肩胛胸壁关节肌组织的力量不能适应功能活动的需要。肩胛骨随着紧张痉挛的肌群影响；发生整体位置的上移；下角向内或向外前移位的改变。 肩胛骨位置的改变, 影响盂和头的正常关系。 破坏了盂和头的正常对合结构, 导致肱骨头与关节盂 的生理位置失调。 关节活动时, 肱骨头不能正常到达所应到的方位, 中立位的肱骨头 运动时,就会与移位后的盂唇相抵撞,从而产生疼痛。疼痛 引起肩关节活动保护性受限, 从而形成了冻结肩 肩胛骨周围肌肉产生异常运动，主要是支配肌肉的神经受到刺激而引起神经干的兴奋性增加，导致其所支配的肌肉收缩。一是某神经干受到异常刺激，二是某些肌肉持续紧张引起酸胀所致。 因此肩周炎的病因也会在颈部，在颈部施以手法和局部注射，可调整棘突紊乱位置，松解粘连，促进局部血液循环，理顺筋骨挛缩； *肩周炎从颈论治也不可忽略。